相信大家都有聽過伊索寓言《放羊的孩子》故事，其故事描述一個放羊的孩子以惡作劇的方式欺騙了村民他的羊群遭到狼攻擊需要幫忙，並且多次進行這樣的假呼救惡作劇，漸漸的村民們就不再相信他。而當狼真的出現並攻擊羊群時，此時放羊孩子的呼救就再也沒有任何人相信了，最終導致羊群被狼吃掉。

《放羊的孩子》故事的啟示除了告訴人們誠實且不要惡作劇外，也顯示另一項在工業界常見的現象：警報疲勞。警報指的是：用聲音或視覺的方法指出需要操作人員處理的設備故障、製程偏離或異常狀況，操作員對警報的應變是防止製程事故發生的保護層之一，而誤警報造成的警報疲勞會讓操作員對警報的重要性變得不敏感及麻木，使真實警報被忽略而無後續必要應變作為，導致該保護層失效進而可能造成事故發生。

為什麼會常出現誤警報呢?主要原因可能來自於不可靠的警報器，或是警報設定值不合適等因素所造成。不可靠的警報器可能是因為警報器或偵測器故障等原因，對於不可靠的警報器或偵測器故障，應要有相對應的警報器與偵測器之定期維護保養或更新措施，以預防的方式進行檢查與更換，維持警報相關設備元件的可靠度，避免不該發報時發出錯誤警報，甚至更糟的狀況：該發報時沒有發報。

而警報的設定值不合適，則可能源自於警報設定太過於接近製程參數，因製程參數的波動升降而觸發警報，如果有經常誤發報的警報或一直處在警報狀態的警報器，應將問題報告給相關工程師與管理階層以解決其問題；若有不必要的警報，應會同相關工程師與管理階層一同確認是否更改設定或將其移除。如有需要變更，應確認變更經由工廠的變更管理(MOC)程序，徹底審查警報設計緣由與警報器設定值，並清查連帶有影響之關聯設備，且除非經過授權，否則不可任意更改警報器設定值。

警報設定值經變更管理程序進行變更後，應向所有受影響的相關人員通知警報變更的情形，且應針對因變更警報而修改的操作程序、相關緊急應變措施進行訓練，以避免人員誤會警報通知而造成操作錯誤或延誤警報後續應變作為而造成事故發生。

任何正常的警報發報都有其用意，如果不予理會及處理，可能真的會有隻破壞工廠製程的「狼」正等著你！

按：陳俊諺，中華民國工業安全衛生協會安全與環保技術服務處高雄辦公室工 程師。
參考文獻
1. ANSI/ISA-18.2 Management of Alarm Systems for the Process Industries (2016)
2. CCPS-Guidelines For Initiating Events And Independent Protection Layers In Layer of Protection Analysis (2015)
3. AIChE/CCPS-Process Safety Beacon-Are your alarms alarming? (2017) https://www.aiche.org/sites/default/files/2017-10-Beacon-English.pdf